Il dottor Renzo Mazzarotto, direttore del reparto di Radioterapia presso la sede di Borgo Trento dell'Azienda Ospedaliera di Verona, ci spiega in cosa consiste la radioterapia nel trattamento di tumori della mammella e del tratto genitale femminile.
Il cancro della mammella è la causa più comune di mortalità cancro-correlata nelsesso femminile e colpisce più frequentemente le donne in post-menopausa di età superiore a 50 anni. La sopravvivenza a 5 anni è in moderato e costante aumento da molti anni grazie all’anticipazione diagnostica (screening precoci) e al miglioramento delle terapie.
La Radioterapia (RT) rappresenta una componente fondamentale nell’approccio terapeutico multimodale del trattamento del carcinoma della mammella eviene generalmente erogata dopo l’asportazione chirurgica della neoplasia.
Grazie ai progressi tecnologici e ad una migliore comprensione della biologia delle cellule tumorali, la radioterapia del tumore al seno può oggi essere, rispetto al passato, più localizzata (riducendo gli effetti collaterali) ed effettuata in tempi più brevi, con notevoli benefici in termini di qualità della vita della donna e di organizzazione dei servizi ospedalieri.
La radioterapia è parte integrante del percorso di cura delle donne affette da tumore al seno perché riduce le recidive locali, cioè la ricomparsa del tumore, e migliora la sopravvivenza, come dimostrato da numerosi studi scientifici che hanno seguito le pazienti negli anni. Per molti decenni, il trattamento radiante è stato erogato in 5-7 settimane, con sedute quotidiane, dal lunedì al venerdì, con un riposo nel finesettimana, per permettere la rigenerazione delle cellule sane, e suddivisione della dose totale di radioterapia di 50 Gy in 25 frazioni giornaliere da2 Gy [Gy, abbreviazione di Gray, è l’unità di misura della dose di radiazioni]. In caso di necessità, viene somministrata una dose aggiuntiva (boost) nella zona dove era presente il nodulo asportato chirurgicamente di 10-14 Gy in 5-7 frazioni.
Per sottoporsi alla radioterapia la donna deve quindi recarsi ogni giorno in ospedale, per periodi prolungati ed in condizioni psico-fisiche che talvoltapossono non essere ottimali a causa dei trattamenti già effettuati o in corso. Inoltre, la radioterapia può provocare, sugli organi che si trovano in prossimità della zona irradiata (in particolare cuore, polmoni e mammella controlaterale), effetti collaterali che possono compromettere la qualità di vita e lo stato di salute complessivo della donna. Da un punto di vista organizzativo, la radioterapia implica per l’ospedale un notevole impegno in termini di risorse sia economiche che professionali. Inoltre, a causa della prolungata durata dei cicli di cura, si vengono spesso a creare liste di attesa che ritardano la presa in carico delle pazienti.
Per ovviare a questi problemi, negli ultimi vent’anni la ricerca nella radioterapia del tumore allamammella, ha prodotto nuovi protocolli grazie ai quali è possibile irradiare in tempi più brevi (ipofrazionamento) o su porzioni di tessuto mammario più circoscritte (irradiazione parziale). Questo è stato possibile soprattutto grazie all’impiego di tecnologie innovative e all’acquisizione di nuove conoscenze sulla biologia delle cellule,
sia neoplastiche che sane, e sulla loro capacità di resistere ai danni provocati dalle radiazioni. La riduzione dei tempi e dei volumi della radioterapia del tumore al seno è stata ampiamente studiata e si è dimostrata particolarmente efficace.
La UOC Radioterapia dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona dispone delle più moderne tecniche di Radioterapia per ovviare alle problematiche che possono presentarsi nella singola paziente, e sono in grado di erogare: radioterapia ipofrazionata, con tecnica IMRT e VMAT, con Tomoterapia, con tecnica ad inspirio trattenuto (Breath Hold) e radioterapia intraoperatoria (IORT).
RADIOTERAPIA IPOFRAZIONATA
Nel caso di radioterapia sulla sola ghiandola mammaria, è possibile ottenere lo stesso effetto terapeutico somministrando una dose totale inferiore di radioterapia suddivisa in singole sedute ambulatoriali con dose maggiore per ciascuna seduta: lo dimostrano alcuni studi che, dopo aver seguito le pazienti per un periodo di oltre dieci anni dalla fine del trattamento, hanno confermato un’effettiva equivalenza in termini di efficacia e tossicità tra lo schema terapeutico standard e la suddivisione della stessa dose in un numero inferiore di sedute totali che sono state ridotte a 15-16, 10 e persino 5. Inoltre, il sovradosaggio può essere eseguito contemporaneamente al trattamento sull’intera mammella, indirizzando dosi lievemente maggiori sulla zona dalla quale è stato asportato il tumore ad ogni singola frazione.
TECNICHE IMRT
Presso la nostra Struttura Complessa di Radioterapia sono disponibili le più moderne modalità di erogazione della radioterapia:
- Radioterapia ad intensità modulata (IMRT) è una avanzata forma di RT conformazionale che permette di modulare l’intensità della dose durante il trattamento irradiando con grande precisione anche volumi bersaglio di forma complessa e/o localizzati in stretta prossimità di strutture critiche.
- Radioterapia a intensità modulata volumetrica (VMAT): sofisticato sistema computerizzato che consente di effettuare in pochi minuti una radioterapia estremamente precisa e rapida, descrivendo degli archi intorno alla paziente in poche decine di secondi. La VMAT offre un trattamento radioterapico con modulazione d’intensità in archi singoli o multipli con rotazione della testata dell’acceleratore lineare intorno al paziente e rende possibile l’erogazione guidata dalle immagini (IGRT) a una velocità da due a otto volte maggiori rispetto all’IMRT convenzionale.
Le tecniche IMRT e VMAT permettono una riduzione di dose, in particolare delle dosi elevate, agli organi che non sono bersaglio di trattamento, e quindi una riduzione degli effetti collaterali.
BREATH HOLD (BH)
Come già accennato in precedenza, la radioterapia a carico della mammella non è scevra da potenziali effetti collaterali, che possono essere mitigati dalle più moderne tecnologie presenti.
Presso la nostra struttura, nelle donne con carcinoma della mammella sinistra, per minimizzare il rischio di cardiotossicità, viene proposta abitualmente la tecnica ad “inspiro profondo trattenuto” Breath Hold (DIBH) che ci consente di ottenere ottimi risultati di risparmio di dose agli organi a rischio circostanti, in particolare cuore e polmone omolaterale.
La tecnica DIBH consiste nel chiedere alle pazienti di trattenere il respiro durante la fase di irradiazione per fare in modo che il torace si dilati e la ghiandola mammaria si allontani dal cuore e dalle arterie coronarie sottostanti. In tal modo si ottiene il minimo impatto delle radiazioni sul cuore e di conseguenza il minimo rischio di danno cardiovascolare. Dopo una fase di addestramento, viene eseguita la TC di pianificazione sia a respiro libero che in inspiro profondo. Il piano di cura viene elaborato su entrambe le scansioni TC e si sceglie quello più vantaggioso per la paziente. Durante l’erogazione del trattamento un sistema di controllo a raggi infrarossi che rileva la morfologia del torace della paziente e la confronta in tempo reale con quella della TC di pianificazione, è in grado di interrompere immediatamente l’erogazione delle radiazioni se la paziente dovesse inspirare diversamente da come pianificato. Questo garantisce una importante sicurezza della metodica poiché riduce in maniera drastica la dose media ricevuta dal cuore senza compromettere l’ottimale irradiazione del tessuto mammario. La priorità attuale della radioterapia del carcinoma della mammella è dunque quella di ridurre le dosi al cuore, senza compromettere gli ottimi risultati clinici del trattamento radiante postoperatorio.
Presso la UOC di Radioterapia dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona il trattamento della mammella in DIBH viene eseguito mediante l’utilizzo di un sistema chiamato VisionRT. Si tratta di un sistema ottico di riconoscimento della superficie del paziente che consente una verifica del posizionamento in modo rapido senza l’uso di radiazioni ionizzanti. Utilizzando un sistema di telecamere 3D, VisionRT ricostruisce la superficie cutanea e la confronta con la posizione ideale con precisione submillimetrica. VisionRT permettere che il sistema di somministrazione del trattamento interrompa automaticamente l’erogazione se il bersaglio esce dalla posizione desiderata.
Irradiazione parziale della mammella - RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA (IORT):
La IORT è una particolare tecnica di irradiazione che permette di erogare una dose unica di radiazioni direttamente sul letto tumorale subito dopo l’asportazione del tumore, nel corso dell’intervento chirurgico conservativo.
Può essere somministrata, in un’unica seduta come boost, associata a trattamento radiante esterno che sarà erogato successivamente, oppure come trattamento radioterapico esclusivo. Viene riservata alle pazienti con particolari caratteristiche cliniche ed istopatologiche in accordo alle più recenti linee guida sulla irradiazione parziale della mammella (APBI).
Per la peculiare modalità di erogazione, per la tipologia di radiazioni impiegate (elettroni) e per la possibilità di schermare il fascio di elettroni mediante posizionamento di un disco posto a contatto con la parete toracica, il rischio di tossicità polmonare e cardiaca di questo trattamento è praticamente nullo.
Per effettuare la IORT, la nostra UOC dispone di un acceleratore dedicato (MOBETRON) posto direttamente in sala operatoria. La IORT prevede dunque un’unica seduta di radioterapia, della durata di pochi minuti, che viene effettuata nel corso della procedura chirurgica. Al termine del trattamento, l’applicatore e la sorgente di radiazioni vengono rimossi e il chirurgo procede alla sutura della breccia operatoria.
Il percorso che ha portato alla progettazione e all’impiego di questa metodica per il tumore al seno si basa sui risultati di diversi studi, riguardanti ampie casistiche di terapia conservativa, che hanno evidenziato come l’80% delle recidive locali si verifica nella sede del tumore primitivo asportato. Si è quindi pensato che non fosse sempre necessario, dopo un intervento di chirurgia conservativa, eseguire la radioterapia post-operatoria convenzionale sull’intera ghiandola mammaria, ma che potesse essere sufficiente trattare solo la zona in cui si era sviluppato il tumore. Da qui l’idea di realizzare una tecnologia che rendesse possibile somministrare, in modo molto mirato, la radioterapia in un’unica seduta intra-operatoria.
I vantaggi della IORT sono sicuramente molteplici, tra tutti spicca la ridotta tossicità; infatti la IORT, permettendo il controllo visivo diretto del volume bersaglio, dà la possibilità al radioterapista e al chirurgo di proteggere i tessuti sani mobili spostandoli dalla traiettoria del fascio radiante. Inoltre, la IORT prevede l’utilizzo di fasci di elettroni (fino a 12 MeV) di elevata energia, ma con basso potere penetrante, dunque con ridotti effetti nocivi sull’organismo in particolare cuore, polmoni e coste.
Affinché la tecnica dia buoni risultati, la IORT non deve essere proposta a tutte le donne con tumore al seno, ma è essenziale una accurata selezione.
Secondo le raccomandazioni internazionali di radioterapia oncologica, formulate sulla base dei dati di letteratura disponibili, la IORT può essere utilizzata nelle pazienti con le seguenti caratteristiche:
La donna deve avere più di 50 anni ed essere in post-menopausa;
Il tumore deve essere di dimensioni inferiori o uguali a 2-3 centimetri;
Il tumore non deve essere lobulare (non deve essere originato dai lobuli, cioè dalle cellule ghiandolari);
Il tumore deve essere unifocale (formato da un nodulo singolo);
Il tumore deve avere un profilo biologico favorevole oppure essere classificato come “Luminal A” (avere un basso indice di proliferazione, recettori ormonali positivi e recettore HER2negativo);
I linfonodi devono essere negativi agli esami radiologici preoperatori.
Presso la Radioterapia di Verona l’opzione della radioterapia intraoperatoria viene proposta alle donne che rispondono ai requisiti clinici sopra descritti e che devono essere sottoposte a un intervento chirurgico conservativo. Per queste pazienti la terapia radiante può quindi concludersi in sala operatoria.
La pianificazione della radioterapia del tumore al seno deve essere sempre definita con tutti gli specialisti del gruppo multidisciplinare della Breast Unit e condivisa con la paziente, tenendo sempre in mente che la strategia più appropriata da adottare deve garantire il miglior risultato estetico senza alterare la “sicurezza” oncologica del trattamento.
TUMORI DEL TRATTO GENITALE FEMMINILE
I tumori del tratto genitale femminile comprendono: le neoplasie della cervice uterina (collo dell’utero), del corpo dell’utero, della vagina, della vulva e dell’ovaio.Rappresentano, complessivamente, il 10-15% dei tumori maligni femminili. Grazie ai progressi della tecnologia in medicina, il trattamento delle neoplasie ginecologiche è diventato più efficace e meglio tollerato, consentendo non solo la guarigione, ma anche la possibilità di preservare una buona qualità della vita.
La scelta del trattamento dipende da molteplici fattori:
• sede della malattia
• stadio della malattia
• istologia
• età e condizioni generali della paziente.
Le principali opzioni terapeutiche sono rappresentate da:
• intervento chirurgico;
• terapia medica (chemioterapia);
• radioterapia esterna;
• brachiterapia endocavitaria o interstiziale.
RADIOTERAPIA ESTERNA
La radioterapia, o la sua integrazione con chemioterapia concomitante, può trovare indicazione in differenti stadi clinici con finalità curativa-radicale, adiuvante (post-operatoria) o palliativa, a seconda dello stadio di malattia e dello stato di salute generale di ogni singola paziente.
Le pazienti affette da neoplasie ginecologiche che accedono al nostro Istituto, vedono pianificato il loro iter diagnostico-terapeutico da un team multidisciplinare al quale partecipano tutte le figure specialistiche che intervengono nel loro percorso di cura, secondo le più recenti linee guida nazionali e internazionali.
La Radioterapia esterna consiste nell’uso di radiazioni ad alta energia impiegate per eliminare le cellule neoplastiche con un minimo danno alle cellule normali. La pianificazione del trattamento costituisce una fase molto importante e prevede l’acquisizione di una TC senza mezzo di contrasto o di una TC associata ad una tomografia ad emissione di positroni (PET-TC). Le immagini così acquisite servono al radioterapista per definire la zona da irradiare. In tale occasione vengono eseguiti sulla cute dei tatuaggi puntiformi permanenti che servono per rendere individuabile con precisione la posizione del paziente e l’area da irradiare.
Questo passaggio garantisce la precisione del trattamento, la sua ripetibilità, consentendo il più possibile la salvaguardia degli organi vicini quali il retto, la vescica, l’intestino tenue e le teste femorali. Per ottenere la maggiore efficacia terapeutica possibile, è necessario che la paziente sia sistemata sul lettino di terapia ogni volta nella stessa posizione, rimanendo più ferma possibile: per tale ragione si utilizzano sistemi di immobilizzazione che garantiscono un corretto posizionamento delle gambe e del bacino.
La dose totale prescritta dal medico radioterapista viene suddivisa in sedute giornaliere che si eseguono nei giorni feriali per un periodo complessivo di 5-6 settimane. La durata media di ogni seduta è di circa 15-20 minuti, anche se il tempo reale di irradiazione dura solo pochi minuti; Il trattamento non provoca alcun dolore.
Il controllo quotidiano del posizionamento della paziente e del movimento degli organi viene inoltre garantito utilizzando,prima di ogni seduta di trattamento,tecniche di Image Guided Radiotherapy volumetriche (CBCT). In sostanza, prima di ogni seduta di radioterapia, viene eseguitauna TC particolare (CBCT)con un apparecchio radiologico che consente di acquisire immagini CT volumetriche, direttamente nella sala dell’acceleratore con il paziente in posizione di trattamento.
In casi selezionati è possibile proporre un trattamento radioterapico stereotassico. La radioterapia stereotassica (SBRT) o radioterapia ablativa stereotassica (SABR) è una tecnica radioterapica d’avanguardia che consente di somministrare dosi di radiazioni molto elevate a bersagli tumorali di piccole dimensioni ottenendone la distruzione attraverso la necrosi tumorale.È inoltre un trattamento preciso e accurato, con un impatto minimo sui tessuti sani e dunque con una ridotta tossicità, senza effetti collaterali importanti.La radioterapia stereotassica ha diversi vantaggi: si esegue in regime ambulatoriale senza anestesia; richiede un numero di sedute inferiore (3-6) rispetto alla radioterapia convenzionale (20-30 sedute); è rapida (10 minuti circa per seduta) e non è dolorosa e anzi, spesso, riduce la sintomatologia legata al tumore, incluso il dolore”.
TECNICHE RADIOTERAPICHE
Presso la nostra Struttura Complessa sono disponibili le più moderne modalità di erogazione della radioterapia attraverso i più moderni acceleratori lineari (clinac DHX e True Beam):
Radioterapia conformazionale (3D-CRT): utilizza fasci di radiazioni conformati e adattati alla forma del volume bersaglio, garantendo, rispetto alla cosiddetta radioterapia convenzionale, non solo una maggiore dose alla massa tumorale, ma anche un maggior risparmio delle strutture sane ad essa contigue;
Radioterapia ad intensità modulata (IMRT): permette di irradiare con assoluta precisione e con dosi di radiazioni più elevate anche volumi bersaglio di forma complessa e/o localizzati in stretta prossimità di strutture critiche, in grado di tollerare dosi inferiori a quelle richieste per il controllo della neoplasia;
Radioterapia RapidArc (VMAT): permette di effettuare trattamenti ad intensità modulata (IMRT) irradiando con estrema accuratezza e precisione anche lesioni molto piccole, situate in zone profonde. L’applicazione avviene in tempi brevissimi (a una velocità da due a otto volte superiore rispetto all’IMRT). Con questa tecnica volumetrica è possibile aumentare la precisione e l’accuratezza, e quindi l’efficacia del trattamento radiante, limitando la tossicità e gli effetti collaterali. Le tecniche IMRT e VMAT permettono una riduzione di dose agli organi che non sono bersaglio di trattamento, e quindi una potenziale riduzione degli effetti collaterali
Radioterapia stereotassica (SBRT): permette di erogare con grande precisione una dose elevata di radiazioni su piccoli volumi tumorali in un numero ridotto di frazioni.
Radioterapia con Gating Respiratorio: permette di irradiare volumi tumorali studiandone il movimento derivante dal ciclo respiratorio, durante la simulazione ed erogare in maniera più selettiva la dose nella fase di trattamento, con l’obiettivo di ridurre l’impatto degli errori di individuazione del volume bersaglio e di posizionamento del paziente. Tale tecnica trova elettiva utilizzazione nel trattamento delle lesioni polmonari (primitive e secondarie) e nel trattamento radiante a fasci esterni della mammella sinistra, in modo da erogare la dose al target con maggior precisione e con maggior risparmio degli organi e tessuti sani circostanti.
IL NOSTRO CENTRO DISPONE DI UNA UNITÀ DI TOMOTERAPIA
La Tomoterapia elicodale: è una moderna Radioterapia a fasci esterni, che unisce la tecnologia di irradiazione ad intensità modulata (IMRT) con la tecnica della Tomografia Computerizzata(TC)spirale. La stessa macchina si utilizza prima di ogni seduta di terapia per acquisire le immagini TC necessarie per verificare con precisione la posizione del tumore e degli organi a rischio e, se necessario, di aggiustare automaticamente la posizione del paziente al fine di garantire le condizioni ottimali per la successiva irradiazione, analogamente a quanto si può fare mediante Cone Beam CT degli acceleratori lineari tradizionali. Rispetto ai trattamenti convenzionali (conformazionali 3D o con IMRT seriale) la Tomoterapia permette un’irradiazione molto più selettiva del tumore e un elevato risparmio dei tessuti sani anche in presenza di bersagli estremamente complessi e molto estesi all’interno del corpo.
Le tecniche sopra descritte di erogazione ad intensità modulata (IMRT, VMAT e Tomoterapia),oltre ad irradiare volumi molto estesi ed irregolari, consentono anche di erogare contemporaneamente differenti livelli di dose a diverse zone del target (tecnica SIB o boost simultaneo integrato), impiegando schemi di ipofrazionamento, più o meno moderato, e riducendo il tempo complessivo di trattamento, con vantaggi sull’efficacia del trattamento.
La tecnica IMRT-SIB è utile per:
irradiare i linfonodi lomboaortici
irradiare sedi ad alto rischio (parametri)
irradiare linfonodi positivi
In pazienti non candidabili alla brachiterapia (ad esempio perché troppo anziane o per motivi anestesiologici) le tecniche ad intensità modulata possono rappresentare una buona alternativa, permettendo di erogare in sicurezza un sovradosaggio sull’utero/cervice con radioterapia esterna.
LA BRACHITERAPIA
La brachiterapia è un elemento cardine nel trattamento delle neoplasie ginecologiche avendo un impatto significativo sulla curabilità di queste forme tumorali.
La Brachiterapia è un tipo di trattamento radioterapico locale in cui una sorgente radioattiva viene posta a diretto contatto con l'area o il tumore che si vuole trattare. Ciò consente di erogare alte dosi di radiazioni al bersaglio risparmiando contemporaneamente gli organi vicini con conseguente riduzione degli effetti collaterali.
La brachiterapia vaginale viene eseguita posizionando in vagina un applicatore, di solito cilindrico, all’interno del quale vengono veicolate una o più sorgenti radioattive.
Nella brachiterapia vaginale vengono utilizzati prevalentemente 3 tipi di applicatori:
cilindri con un singolo canale centrale nel quale far scorrere la sorgente. Questi presentano una porzione superiore arrotondata e possono avere una lunghezza e un diametro predefiniti, oppure essere formati da piccoli segmenti di cilindro con diametro differente che, variamente combinati, possono formare cilindri di lunghezza e diametro diverso;
cilindri a canali multipli che consentono di eseguire trattamenti su volumi complessi;
ovoidi, solitamente in numero di 2, che hanno un diametro variabile da 2 a 3 cm.
La brachiterapia può avere un intento:
Adiuvante se viene eseguita dopo la chirurgia con lo scopo di ridurre il rischio di recidiva locale, distruggendo eventuali cellule tumorali residue nella parte più profonda della vagina, in corrispondenza della cicatrice chirurgica effettuata al momento dell’asportazione dell’utero.
curativo (o radicale) se la malattia o la recidiva sono presenti in vagina. La brachiterapia può essere eseguita da sola (Brachiterapia esclusiva) o come sovradosaggio molto localizzato da eseguire dopo un ciclo di Radioterapia esterna.
Il nostro centro pur non disponendo al momento di questa tecnica, ha previsto un accordo di collaborazione con la Radioterapia di Trento dove le paziente vengono inviate per il trattamento brachiterapico.
Scarica qui i Depliant illustrativi dedicati ai diversi trattamenti.
Comments